Private Unfallversicherung zahlt bei Invalidität nicht oder zu wenig? So holen Sie mehr heraus

So gehen Sie vor: fünf Regeln

„Bei der Unfallversicherung entscheiden zwei Dinge über sehr viel Geld: die Fristen und die Vorerkrankungen“, sagt Rechtsanwalt Sebastian Müller. Seine fünf Regeln:

• 1. Prüfen Sie den Unfallbegriff. Plötzlich, von außen, unfreiwillig — die Unfreiwilligkeit wird zu Ihren Gunsten vermutet (§ 178 VVG).
• 2. Kontrollieren Sie die Fristen — und den Hinweis. Hat der Versicherer Sie nicht in Textform auf die Fristen hingewiesen, kann er sich auf ein Versäumnis nicht berufen (§ 186 VVG).
• 3. Sichern Sie die ärztliche Feststellung. Der Invaliditätsgrad muss rechtzeitig und ärztlich festgestellt werden — kümmern Sie sich früh darum.
• 4. Wehren Sie die Mitwirkung ab. Eine Kürzung wegen Vorerkrankungen muss der Versicherer beweisen (§ 182 VVG) — nicht Sie.
• 5. Prüfen Sie den Grad — und die Neubemessung. Die Gliedertaxe ist oft zu niedrig; bei Verschlechterung lässt sich der Grad meist binnen drei Jahren anpassen.

Kommt Ihnen das bekannt vor?

Typische Situationen — zusammengefasst und ohne Namen:

• Der „Vorschaden“. Nach einem Sturz bleibt die Schulter steif, der Versicherer kürzt wegen angeblicher Vorerkrankung. Die Mitwirkung und ihren Anteil muss aber er beweisen (§ 182 VVG).
• Die verpasste Frist. Die ärztliche Invaliditätsfeststellung kam zu spät. Entscheidend ist, ob der Versicherer überhaupt auf die Frist hingewiesen hat (§ 186 VVG).
• Der zu niedrige Grad. Der Versicherer setzt den Invaliditätsgrad nach der Gliedertaxe niedrig an. Ein unabhängiges Gutachten weist oft eine höhere Beeinträchtigung nach.

Unfallversicherung und Invalidität: die Rechtslage in einfacher Sprache

Wann ein Unfall vorliegt

Die private Unfallversicherung leistet bei einem Unfall der versicherten Person. Ein Unfall liegt vor, wenn Sie durch ein plötzlich von außen auf Ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleiden (§ 178 VVG). Wichtig: Die Unfreiwilligkeit wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet — der Versicherer muss also das Gegenteil beweisen, wenn er einen freiwilligen oder krankheitsbedingten Vorgang behauptet. Viele Bedingungen erweitern den Unfallbegriff zudem auf bestimmte Eigenbewegungen, etwa verrenkte Gelenke oder gezerrte Muskeln. Ob ein versicherter Unfall vorliegt, ist deshalb genauer zu prüfen, als eine Ablehnung vermuten lässt.

Die Invaliditätsleistung und die Gliedertaxe

Die Invaliditätsleistung wird fällig, wenn durch den Unfall eine dauerhafte Beeinträchtigung Ihrer körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit verbleibt. Ihre Höhe richtet sich nach dem Invaliditätsgrad und der vereinbarten Versicherungssumme. Für den Verlust oder die Funktionsunfähigkeit einzelner Körperteile sehen die Bedingungen feste Prozentsätze vor — die sogenannte Gliedertaxe. In der Praxis wird der Grad vom Versicherer oft zu niedrig angesetzt; ein unabhängiges ärztliches Gutachten, das die tatsächliche Funktionsbeeinträchtigung bewertet, kann einen deutlich höheren Grad und damit eine höhere Leistung begründen.

Die Fristen — und die Hinweispflicht des Versicherers

Der häufigste Grund für eine Ablehnung sind die Fristen. Nach den meisten Bedingungen muss die Invalidität innerhalb von fünfzehn Monaten nach dem Unfall eingetreten, ärztlich festgestellt und beim Versicherer geltend gemacht sein. Diese Frist ist scharf. Ihr wichtigster Schutz ist jedoch die gesetzliche Hinweispflicht: Zeigen Sie einen Versicherungsfall an, muss der Versicherer Sie in Textform auf die vertraglichen Anspruchs- und Fälligkeitsvoraussetzungen sowie die einzuhaltenden Fristen hinweisen; unterbleibt dieser Hinweis, kann er sich auf ein Fristversäumnis nicht berufen (§ 186 VVG). Prüfen Sie deshalb bei jeder fristbezogenen Ablehnung, ob und wie der Versicherer Sie belehrt hat — hier werden viele Fälle gewonnen.

Kürzung wegen Mitwirkung von Vorerkrankungen

Häufig kürzt der Versicherer die Leistung mit dem Hinweis, eine Krankheit oder ein Gebrechen habe an der Gesundheitsschädigung oder ihren Folgen „mitgewirkt“. Eine solche Minderung setzt zunächst voraus, dass sie im Vertrag vereinbart ist; und selbst dann muss der Versicherer die Voraussetzungen und den Anteil der Mitwirkung nachweisen (§ 182 VVG) — die Beweislast liegt also bei ihm. Zudem sieht die Vereinbarung meist vor, dass eine Kürzung erst ab einem bestimmten Mitwirkungsanteil erfolgt. Gegen eine pauschale oder überhöhte Mitwirkungskürzung hilft ein eigenes ärztliches Gutachten, das den Ursachenanteil des Unfalls belegt.

Neubemessung und Durchsetzung

Steht der endgültige Invaliditätsgrad noch nicht fest oder verschlechtert sich Ihr Zustand, können Sie in der Regel eine Neubemessung verlangen: Nach den Bedingungen kann der Grad typischerweise innerhalb von drei Jahren nach dem Unfall neu festgestellt werden. Für die Durchsetzung sind die ärztlichen Unterlagen entscheidend. Die Leistung ist fällig, sobald die notwendigen Erhebungen abgeschlossen sind; ziehen sie sich hin, können Sie einen Abschlag verlangen (§ 14 VVG). Weil es um hohe Summen geht, lohnt sich ein sorgfältig aufgesetzter Fall fast immer.

Lohnt sich das — und was kostet es?

Die Ersteinschätzung kostet nichts: Sie erfahren, ob ein versicherter Unfall vorliegt, ob die Fristablehnung wegen der Hinweispflicht angreifbar ist, ob die Mitwirkungskürzung haltbar ist und ob der Invaliditätsgrad zu niedrig angesetzt wurde. Der Einsatz lohnt sich, weil die Invaliditätsleistung schnell hohe Beträge erreicht und schon wenige Prozentpunkte beim Invaliditätsgrad viel ausmachen. Wir prüfen die Ablehnung oder Kürzung, wenden die Hinweispflicht und die Beweislastregel ein und setzen Ihre Leistung durch — bei Bedarf mit einem eigenen medizinischen Gutachten. Ein ehrlicher Hinweis: Ohne rechtzeitige ärztliche Feststellung ist der Fall schwieriger, und eine Garantie gibt es nicht. Eine Rechtsschutzversicherung übernimmt solche Streitigkeiten häufig; wir prüfen Ihre Deckung vorab.