Versicherung zahlt nicht: Die Ablehnung ist ein Argument — kein Urteil

So verhalten Sie sich jetzt: vier Regeln

„Die Ablehnung ist die Eröffnung des Gesprächs — nicht sein Ende“, sagt Rechtsanwalt Sebastian Müller. Seine vier Regeln:

• 1. Erst lesen, dann reagieren. Auf welche Vorschrift, welche Klausel, welchen Vorwurf stützt sich die Ablehnung genau? Diese Begründung ist die Angriffsfläche — und sie verrät oft mehr über die Schwächen der Versicherung als über Ihre.
• 2. Nichts am Telefon erklären. Der freundliche Anruf des Sachbearbeiters ist keine Beratung, sondern Informationsgewinnung. Jede neu formulierte Schilderung kann später gegen die erste gehalten werden. Der Satz für alle Fälle: „Ich antworte schriftlich.“
• 3. Der Eigen-Widerspruch aus dem Bauch ist riskant. Wer ohne Plan widerspricht, legt sich fest und liefert neue Angriffsflächen — die Weichen werden in diesem Schreiben gestellt. Lassen Sie die Begründung erst einordnen, dann wird geantwortet.
• 4. Mitwirken ja — aber nicht vorauseilend. Fragebögen und Nachweise gehören beantwortet, das ist Ihre Pflicht. Spekulationen, Diagnosen vom Hörensagen und pauschale Erklärungen gehören nicht hinein. Im Zweifel: gemeinsam ausfüllen.

Kommt Ihnen das bekannt vor?

Typische Situationen aus unserer Beratungspraxis — zusammengefasst und ohne Namen:

• Die BU-Rente wird abgelehnt — wegen einer „verschwiegenen“ Arztepisode von vor Jahren. Genau hier lohnt die Systematik: Wurde die Frage damals in Textform gestellt? Gab es die vorgeschriebene Belehrung? Und vor allem: Ist die Fünf- beziehungsweise Zehn-Jahres-Frist abgelaufen — und trat der Versicherungsfall erst danach ein? Nur dann sind die Rechte wirklich erloschen (§§ 19, 21 VVG). Ablehnungen scheitern nicht selten an ihren eigenen Formalien.
• „Grob fahrlässig — wir zahlen nichts.“ Das gekippte Fenster beim Einbruch, die übersehene Kerze: Selbst wenn der Vorwurf zutrifft, ist die Antwort seit der VVG-Reform eine Quote nach der Schwere des Verschuldens (§ 81, § 28 VVG) — die in Extremfällen allerdings bis auf null gehen kann (BGH, Urteil vom 22.6.2011 — IV ZR 225/10). Über die Quote lässt sich streiten, und das lohnt sich in Euro.
• Es wird geprüft und geprüft — und nichts passiert. Nachfragen, neue Formulare, wieder Wartezeit: Die Erhebungen dürfen dauern, aber nicht endlos kosten — nach einem Monat können Sie Abschlagszahlungen auf den Mindestbetrag verlangen (§ 14 VVG). Allein diese Forderung bringt erfahrungsgemäß Bewegung in stockende Vorgänge.

Ihre Police, Ihre Rechte: die Rechtslage in einfacher Sprache

Warum die Ablehnung nur eine Zwischenstation ist

Der Ablehnungsbrief entscheidet nichts — er behauptet. Ob die Versicherung leisten muss, bestimmen Gesetz und Bedingungen, und für die schärfsten Ablehnungsgründe hat der Gesetzgeber hohe Hürden eingezogen: Beweislasten liegen teils beim Versicherer, Belehrungen sind Wirksamkeits-Voraussetzung, und aus dem alten Alles-oder-nichts ist vielfach ein Abwägen geworden. Genau diese Hürden prüft man — der Reihe nach.

Der Obliegenheiten-Vorwurf: „Sie haben Ihre Pflichten verletzt“

Zu spät gemeldet, unvollständige Angaben, Nachweise fehlen — so klingen Ablehnungen wegen Obliegenheitsverletzung. Die gesetzliche Mechanik dahinter (§ 28 VVG): Komplett leistungsfrei wird die Versicherung in der Regel nur, wenn der Vertrag das vorsieht und Vorsatz vorliegt. Bei grober Fahrlässigkeit darf sie nur anteilig kürzen — dass keine grobe Fahrlässigkeit vorlag, müssen allerdings Sie beweisen; auch deshalb gehört die Darstellung des Hergangs in anwaltliche Hände. Dazu kommen zwei oft übersehene Hürden: Die Kürzung entfällt, soweit die Verletzung für den Schaden und seine Feststellung gar nicht ursächlich war — außer bei Arglist — und bei Auskunfts- und Aufklärungspflichten nach dem Versicherungsfall muss die Versicherung vorher in Textform gesondert über die Folgen belehrt haben. Fehlt diese Belehrung, kippt der Vorwurf häufig.

„Grob fahrlässig“: die Quoten-Frage

Ob gekipptes Fenster, liegen gelassener Schlüssel oder der Moment Unaufmerksamkeit: Führt der Versicherungsnehmer den Versicherungsfall grob fahrlässig herbei, darf die Leistung nur in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis gekürzt werden (§ 81 VVG). Zwischen „voll“ und „nichts“ liegt also eine Skala — und wo auf dieser Skala Ihr Fall liegt, ist Argumentationssache. In Extremfällen — etwa Fahren in absoluter Fahruntüchtigkeit — kann die Kürzung nach der Rechtsprechung allerdings bis auf null gehen (BGH, Urteil vom 22.6.2011 — IV ZR 225/10). Eine pauschale Null-Leistung ohne solche Extremumstände ist dagegen fast immer angreifbar.

Der Anzeigepflicht-Vorwurf: die Formalien-Prüfung

„Sie haben beim Abschluss falsche Angaben gemacht“ — der Klassiker vor allem bei Berufsunfähigkeits- und Krankenversicherungen. Die Prüfliste dagegen (§§ 19, 21 VVG): Anzeigen mussten Sie nur, wonach in Textform gefragt wurde — mündliche Vermittlerfragen genügen nicht. Die Versicherung muss gesondert in Textform über die Folgen falscher Angaben belehrt haben, sonst stehen ihr die Rechte gar nicht zu. Der Rücktritt setzt Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit voraus — sonst bleibt nur Kündigung oder Vertragsanpassung. Die Rechte müssen binnen eines Monats ab Kenntnis begründet geltend gemacht werden. Und: Fünf Jahre nach Vertragsschluss erlöschen sie — bei vorsätzlicher oder arglistiger Verletzung nach zehn; das gilt allerdings nicht, wenn der Versicherungsfall schon vor Ablauf der Frist eingetreten ist (§ 21 VVG). Selbst nach wirksamem Rücktritt bleibt die Versicherung leistungspflichtig, wenn der verschwiegene Umstand weder mit dem Eintritt des Versicherungsfalls noch mit der Feststellung oder Höhe der Leistung etwas zu tun hat (§ 21 VVG) — außer bei Arglist.

Wenn gar nichts passiert: Fälligkeit und Abschlag

Die Leistung wird fällig, sobald die notwendigen Erhebungen beendet sind (§ 14 VVG) — „notwendig“ ist dabei der Maßstab, nicht „beliebig“. Ziehen sich die Erhebungen über einen Monat ab der Schadensmeldung, können Sie Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den die Versicherung voraussichtlich mindestens zahlen muss — vorausgesetzt, die Verzögerung liegt nicht an fehlender Mitwirkung Ihrerseits. Und von Verzugszinsen kann sie sich vertraglich nicht freizeichnen (§ 14 VVG).

Besonderheit Berufsunfähigkeit: das wertvollste Streitobjekt

Bei der BU geht es nicht um eine Einmalzahlung, sondern um eine monatliche Rente über Jahre — aufsummiert schnell ein sechsstelliger Gesamtwert. Die meisten BU-Leistungsanträge werden anerkannt — aber wo abgelehnt oder nur befristet anerkannt wird (das Gesetz erlaubt ein einmaliges befristetes Anerkenntnis, § 173 VVG), geht es um besonders viel. Die Stellschrauben — vom Anzeigepflicht-Vorwurf über den Berufsbegriff der Bedingungen bis zur ärztlichen Beweisführung — sind zahlreich und fast alle streitbar. Gerade hier gilt: kein Fragebogen, keine Selbstauskunft, kein Kompromissangebot ohne vorherige Prüfung.

Lohnt sich das — und was kostet es?

Die Ersteinschätzung kostet nichts: Sie erfahren, auf welchem Fundament die Ablehnung steht, welche der gesetzlichen Hürden die Versicherung gerissen haben könnte und was realistisch zu holen ist. Gemessen an den Streitwerten — bei Sachschäden oft vier-, bei Berufsunfähigkeit schnell sechsstellig — ist die Prüfung der Ablehnung die günstigste Weiche des ganzen Verfahrens. Je nach Police deckt Ihre Rechtsschutzversicherung den Streit; bei wenig Einkommen helfen Beratungshilfe und Prozesskostenhilfe. Und wenn die Ablehnung ausnahmsweise trägt, sagen wir Ihnen auch das ehrlich — bevor Kosten entstehen.